Faire un don !
Parce que rien n'égale la santé

La Fondation du Centre hospitalier régional de Rimouski participe activement à l'amélioration de la qualité des soins et des services de santé offerts à la population de l'est du Québec.
Défi Kili 2012 - Les Grands Défis Santé

FORMULAIRE DE DON

 
Fondation du Centre hospitalier régional de Rimouski
150, avenue Rouleau
Rimouski (Québec)
Canada, G5L 5T1
Téléphone : 418 724-8580
Télécopieur : 418 724-8747
http://www.fondationchrr.com

Numéro de charité enregistré : 13332 7445 RR0001
 

Remplir le formulaire de souscription ci-dessous:
Les informations entrées resteront confidentielles.
(*) : champs obligatoires
 
(Pour don d'entreprise)
Adresse (*) :
Ville (*) :   Province (*) :
Code postal (*) :   Téléphone (*) :
Courriel (*) :
Date de naissance (facultatif) :
 
Pour un don à la mémoire d’un être cher :
Adresse du contact :
Ville du contact :   Province du contact :
Code postal du contact :   Téléphone du contact :
   
Montant du don (*) : $ CAD (ex. 12.00 ou 12,00)
  Aucune taxe applicable sur un don
 
Je désire que mon don soit dédié à :
Priorités de la Fondation
Équipements médicaux à l'Hôpital régional - Rimouski
Soutien aux personnes âgées en perte d’autonomie (Centre d’hébergement  - Rimouski)
Programmes : Soutien à domicile, Enfance, Jeunesse, Famille, Santé mentale (CLSC – Rimouski)
 
Je désire un reçu aux fins de l'impôt (10 $ et plus)
Si mes dons totalisent 100 $ et plus durant l'année, je consens à ce que mon
nom soit inscrit dans le rapport annuel de la Fondation du CHRR
Je suis déjà donateur à la Fondation du CHRR
Je désire faire un don mensuel
 
Carte bancaire autorisé : Visa, Mastercard
 
En appuyant sur << Paiment sécurisé Desjardins >>, vous serez dirigé sur le serveur de paiement sécurisé Desjardins pour y saisir l'information de votre carte de crédit, aussi vous devez avoir pris connaissance de la politique de confidentialité et relevés de transaction.