Fondation du CHRR

FORMULAIRE DE DON (DON UNIQUE)
Souscrire... pour mieux vivre

Imprimer le formulaire de souscription ci-dessous, le remplir et le poster à :

FONDATION DU CHRR
150, AVENUE ROULEAU
RIMOUSKI (QUÉBEC) G5L 5T1
TÉLÉPHONE : (418) 724-8580 TÉLÉCOPIEUR : (418) 724-8747

Nom du donateur (*) :

Adresse (*) :

Ville (*) :

Province :

Code postal (*) :

Téléphone :

Courriel (si désiré) :

Date de naissance :

(jour / mois / année)

(*) : champs obligatoires

Montant du don :

30 $

50 $

75 $

100 $

$ CAN

Mode de paiement :

Chèque (à l'ordre de la Fondation du CHRR)
Mandat-poste
Visa	Master card

No : Exp. :

Je désire que mon don soit dédié à :

	Priorités de la Fondation
	Équipements médicaux à l'Hôpital régional - Rimouski
	Soutien aux personnes agées, en perte d'autonomie et aux proches aidants (CLSC et Centre d'hébergement - Rimouski)
	Projet spécifique identifié dans « Nos projets » :

Informations additionnelles :

	Je désire un reçu aux fins de l'impôt (10 $ et plus)
	Si mes dons totalisent 100 $ et plus durant l'année, je consens à ce que mon nom soit inscrit dans le rapport annuel de la Fondation du CHRR
	Je suis déjà donateur à la Fondation du CHRR

Numéro de charité enregistré : 13332 7445 RR0001

Signature : ________________________________ Date : _______________