Fondation du CHRR

FORMULAIRE DE DON (DON MENSUEL)
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FONDATION DU CHRR
150, AVENUE ROULEAU
RIMOUSKI (QUÉBEC) G5L 5T1
TÉLÉPHONE : (418) 724-8580 TÉLÉCOPIEUR : (418) 724-8747

Nom du donateur (*) :

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Province (*) :

Code postal (*) :

Téléphone (*) :

Courriel (si désiré) :

Date de naissance :

(jour / mois / année)

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J'autorise la Fondation du CHRR à prélever à chaque mois un montant de :

10$

15 $

20$

$ CAN

1er de chaque mois

15 de chaque mois

à partir de : (mois)

J'effectue ces paiements par :

Prélèvements bancaires : S.V.P, joindre un chèque portant la mention "NUL" qui autorisera la Fondation du CHRR à soustraire du compte le montant autorisé ci-dessus.

Carte de crédit : le montant ci-dessus sera débité mensuellement de la carte :

Visa

No :

Exp. :

Je désire que mon don soit dédié à :

	Priorités de la Fondation
	Équipements médicaux à l'Hôpital régional - Rimouski
	Soutien aux personnes agées, en perte d'autonomie et aux proches aidants (CLSC et Centre d'hébergement - Rimouski)
	Projet spécifique identifié dans « Nos projets » :

Informations additionnelles :

	Je désire un reçu aux fins de l'impôt (10 $ et plus)
	Si mes dons totalisent 100 $ et plus durant l'année, je consens à ce que mon nom soit inscrit dans le rapport annuel de la Fondation du CHRR
	Je suis déjà donateur à la Fondation du CHRR

Numéro de charité enregistré : 13332 7445 RR0001

Signature : ________________________________ Date : _______________