Fondation du CHRR

FORMULAIRE DE DON (DON In memoriam)

Imprimer le formulaire de souscription ci-dessous, le remplir et le poster à :

FONDATION DU CHRR
150, AVENUE ROULEAU
RIMOUSKI (QUÉBEC) G5L 5T1
TÉLÉPHONE : 418-724-8580 TÉLÉCOPIEUR : 418-724-8747

Une carte sera transmise à la personne identifiée pour l’informer de votre don (sans montant).

Nom de la personne décédée :

Nom du donateur (*) :

Adresse (*) :

Ville (*) :

Province :

Code postal (*) :

Téléphone :

Courriel (si désiré) :

Personne à informer du don :

Adresse :

Ville :

Province :

(*) : champs obligatoires

Montant du don :

30 $

50 $

100 $

$ CAN

Mode de paiement :

Chèque (à l'ordre de la Fondation du CHRR)	Mandat-poste
Visa	Master card

No : Exp. :

Je désire que mon don soit dédié à :

	Priorités de la Fondation
	Équipements médicaux à l'Hôpital régional - Rimouski
	Soutien aux personnes âgées en perte d’autonomie (Centre d’hébergement - Rimouski)
	Programmes : Soutien à domicile, Enfance, Jeunesse, Famille, Santé mentale (CLSC – Rimouski)

Informations additionnelles :

	Je désire un reçu aux fins de l'impôt (10 $ et plus)
	Si mes dons totalisent 100 $ et plus durant l'année, je consens à ce que mon nom soit inscrit dans le rapport annuel de la Fondation du CHRR
	Je suis déjà donateur à la Fondation du CHRR

Numéro de charité enregistré : 13332 7445 RR0001

Signature du donateur : ________________________________

Date : _______________