Fondation du CHRR

FORMULAIRE DE DON (DON In memoriam)
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Imprimer le formulaire de souscription ci-dessous, le remplir et le poster à :

FONDATION DU CHRR
150, AVENUE ROULEAU
RIMOUSKI (QUÉBEC) G5L 5T1
TÉLÉPHONE : (418) 724-8580 TÉLÉCOPIEUR : (418) 724-8747

Nom de la personne décédée :

Nom du donateur (*) :

Adresse (*) :

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Code postal (*) :

Téléphone :

Courriel (si désiré) :

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Montant du don :

30 $

50 $

100 $

$ CAN

Mode de paiement :

Chèque (à l'ordre de la Fondation du CHRR)	Mandat-poste
Visa	Master card

No : Exp. :

Je désire que mon don soit dédié à :

	Priorités de la Fondation
	Équipements médicaux à l'Hôpital régional - Rimouski
	Soutien aux personnes agées, en perte d'autonomie et aux proches aidants (CLSC et Centre d'hébergement - Rimouski)
	Projet spécifique identifié dans « Nos projets » :

Informations additionnelles :

	Je désire un reçu aux fins de l'impôt (10 $ et plus)
	Si mes dons totalisent 100 $ et plus durant l'année, je consens à ce que mon nom soit inscrit dans le rapport annuel de la Fondation du CHRR
	Je suis déjà donateur à la Fondation du CHRR

Numéro de charité enregistré : 13332 7445 RR0001

Signature du donateur : ________________________________

Date : _______________